GUIDE LEXIQUE ASSURANCE

Assurance dommages (IARD) : C’est l’assurance qui constitue la protection des biens et les assurances de responsabilité. Les assurances de biens couvrent l’indemnisation des dommages causés au patrimoine de l'assuré particulier ou professionnel. Les assurances de responsabilités civiles, couvrent quant à elles les dommages et réparations incombant à l'assuré ou à une personne morale dont il est juridiquement responsable, à la suite de dégâts matériels ou immatériels causés à autrui. Les assurances santé entre parfois dans la catégorie IARD, mais correspondent bien à l'assurance de personnes.

Assurance Maladie : Système de sécurité sociale représenté au niveau local par une caisse d’assurance maladie qui à pour mission principale d’effectuer une partie des remboursements de santé du régime obligatoire dont dépendent les salariés, les non salariés (régime social des indépendants), les professions agricoles, les personnes au chômage et à la retraite.

Attestation d'assurance : L'attestation d'assurance ou note de couverture est un document provisoire sans valeur juridique constaté, mais représentant une présomption de garantie au profit de l'assuré en cas de contestation ultérieure. Ce document peut être demandé par des organismes pour attester de la bonne assurance de l’assuré.

Assuré : La définition d’un assuré est la suivante : Toute personne morale ou physique garantie par un contrat d’assurance. Il peut s’agir d’un particulier ou d’un professionnel (assurance TNS, commerçant, assurance artisan, autoentrepreneur, garage, profession libérale …) , ou encore d’une assurance association. Le souscripteur est la personne qui signe le contrat pour lui, ses enfants, pour le compte de la société ou un tiers

Avenant : Modification enregistrée (changement de domicile, changement de régime d’assurance maladie, ajout de bénéficiaire …) qui est ajoutée au contrat. Cette modification provoque une nouvelle édition des conditions particulières au contrat d’assurance et est transmise eu client.

Carte vitale : Carte à puce nominative où sont enregistrés les assurés sociaux et leurs ayant droits, permettant la télétransmission des décomptes de soins de santé entre la sécurité sociale et l'organisme de complémentaire santé.

Conditions générales : Notice générale ou mode d’emploi du contrat mutuelle santé regroupant l’ensemble des règles d’application telles que la durée, les garanties, les exclusions au contrat, les conditions de résiliation, les avenants possibles) et le mode de fonctionnement général de l’assurance santé. EN complément les conditions particulières, pièce importante du contrat, désigne le souscripteur et le(s) bénéficiaire(s) ainsi que les clauses supplémentaires

Conditions particulières : Définition personnalisée des garanties pour lesquelles l’assuré a opté.

Contrat d’assurance : Document juridique comprenant les conditions générales, les conditions particulières et éventuellement les annexes liant l’assuré à la compagnie d’assurance ou mutuelle santé.

Cotisations (ou primes) d’assurance : Somme à payer par l’assuré pour couvrir un risque stipulé dans un contrat d’assurance.

Déchéance : Mesure prise par l’assureur visant à suspendre la garantie d’un assuré suite au non-respect de ses obligations fixées par les Conditions Générales du contrat (fausse déclaration par exemple).

Date d’échéance : Date à laquelle l’assuré se doit de régler la prime ou la cotisation d’assurance complémentaire santé.

Date d’effet : Date de prise de garantie (début du contrat de mutuelle)

Délais d’attente : Appelé délais de carence dans le domaine de la mutuelle santé : Période après la souscription pendant laquelle une garantie ne s’applique pas.

Exclusion : Ce qui n'est pas garanti par le contrat d'assurance ( à lire absolument dans un contrat avant de souscrire).

Formalités Médicales : Qu’est ce qu’une formalité médicale ? En fonction des garanties prévues et pour s’assurer du risque, les compagnies demandent soit une Déclaration de Bon Etat de Santé, soit un questionnaire médical, soit une visite médicale avec examens. Chez Alvea, nos mutuelles santé n’applique pas ce questionnaire

Franchise : Somme qui reste à la charge de l’assuré dans le règlement d’un sinistre. Dans le cadre de délais de carence ou de délais d’attente, il s’agit d’une période de non prise en compte de garantie valant indemnisation.

IARD : Incendies, Accidents et Risques Divers : nom désignant les assurances dommages et particulièrement la protection des biens.

Indemnité : Elle correspond à la somme versée prévu par le contrat de la compagnie d’assurances après un sinistre afin de réparer le préjudice subi par l’assuré ou la victime. Les indemnités journalières compensent la perte de salaire suite à une maladie ou un accident et peuvent être proposé en complémente des contrat santé.

Invalidité : Situation où la victime d’un accident ou d’une maladie n'est plus en état de se procurer, par une profession quelconque, les moyens de subsister.

Loi Chatel: Loi exigeant que le client d’un contrat puisse résilier hors délais du préavis si l’appel de cotisation de réengagement d’un an est reçu après la date limite. Le client a alors 20 jours pour envoyer une lettre recommandée et résilier son contrat.

Médiation : Il s’agit d’un recours à l’amiable, évitant procès, totalement gratuit, dont l’objectif est de résoudre les litiges entre assureurs et assurés.

Les médiateurs sont des conseillers indépendants des compagnies d’assurances.

Mise en demeure : Lettre recommandée envoyée par l’assureur demandant à l’assuré de payer sa cotisation ou prime sous peine de ne plus l’assurer après un certain délai (suspension des garanties) et qui entraîne par la suite la résiliation si le contentieux n’est toujours pas réglé.

Nullité du contrat : L’assureur invoque la nullité du contrat suite à une fausse déclaration ou une omission intentionnelle de l’assuré. Le contrat est considéré comme caduque et donne le droit à l’assureur de ne pas indemniser l’assuré.

Police d’assurance mutuelle santé : Preuve matérielle et référence du contrat passé entre la compagnie d’assurances santé et l’assuré.

Prime : (Voir cotisation d'assurance)

Renonciation : Refus postérieure à la souscription de s’assurer sur la police d’assurances signée, dans un délais prévu par le contrat. Passé ce délais le client ne peut plus se rétracter

Résiliation : Cessation définitive du contrat. La Résiliation de sa mutuelle ou de n’importe quel autre contrat d’assurance doit se faire avec un préavis. Voir aussi les dispositions de la loi chatel.

RSI : Régime social des Indépendants : Organisme obligatoire de sécurité sociale pour les non salariés, commerçants, artisans, et professions libérales. Les assurés du RSI peuvent bénéficier de la loi madelin, ils peuvent alors déduire lesurs cotisation de leur revenu professionnel.

Sinistre : Evènement faisant jouer les garanties stipulées sur le contrat (hospitalisation, soins optique dentaire ou tout autre remboursement mutuelle)

Suspension de garantie : Suppression provisoire de la garantie par l’assureur dans l’attente du paiement de la cotisation par l’assuré lors d'une procédure de mise en demeure. Les sinistres ne sont plus couverts mais les cotisations restent dues.

Tacite reconduction : Les contrats d'assurance mutuelle santé sont de manière générale conclus pour des périodes renouvelables de 1 an. Sauf avis contraire écrit par lettre recommandé, le contrat est automatiquement renouvelé.

Teletransmission : Accord entre l’organisme de caisse sécurité sociale ou RSI pour envoyer directement les décomptes sécu à la mutuelle complémentaire qui prend en charge le ticket modérateur et le dépassement éventuel

Ticket modérateur : Part restant à charge après le remboursement de la caisse de sécurité sociale et qui peut être couvert par une mutuelle complémentaire.

Tiers : Toute personne non engagée par le contrat.

Tiers payant: Prise en charge directe des frais de santé (vignettes pharmacies, hospitalisation, lunettes optique …) sans que le patient est à avancer l’argent.

Vignette Pharmacie : Vignette bleue, blanche et orange, indiquant le pourcentage de remboursement par la sécurité sociale des médicaments concernés .

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